Gentamycin

Oplysningerne er indhentet af det daværende Ménière- og Tinnitusudvalg i MTF (Meniere og Tinnitus Foreningen), ved Renate Kauschwitz. 

Nogle sygehuse i Danmark udfører ikke Gentamycinbehandling. De sygehuse, der udfører behandlingen, udfører den ikke ens. Derfor tog Ménière- og Tinnitusudvalget i 2006 initiativ til at skrive ud til alle sygehuse i Danmark. I det følgende gengives de indkomne svar. 

Oplysningerne er indhentet i 2006, men forventes stadig at være gældende. Men man tilrådes dog til at kontakte sygehuset for at få opdateret information.

Sygehuse der i 2006 udførte Gentamycinbehandling

Klik på de enkelte regioners navn for at læse mere.

Region Nordjylland

•    Aalborg Sygehus, Øre-Næse-Halsafdelingen

Region Midtjylland

•    Regionshospitalet Viborg
•    Århus Universitetshospital, Århus Sygehus (svar modtaget i 2007)

Region Syddanmark

•    Vejle Sygehus, Øre-Næse-Halsafdelingen
•    Sygehus Sønderjylland, Sønderborg, Høreklinikken
•    Odense Universitetshospital
•    Sygehus Fyn Svendborg, Øre-Næse-Halsafdelingen

Region Sjælland

•    Sygehus Syd, Næstved sygehus

Region Hovedstaden

•    Gentofte hospital, Øre-Næse-Halsafdeling E
•    Rigshospitalet, København, Øre-Næse-Hals-kirurgisk-afdeling
•    Nordsjællands hospital, Hillerød, Øre-Næse-Halsafdelingen

Nedenfor oplistes de indkomne beskrivelser af behandlingen fra overlæger på de sygehuse, hvor Gentamycinbehandling blev udført i 2006.  

Region Nordjylland

Aalborg Sygehus, Øre-Næse-Halsafdelingen, ledende overlæge Kjell Tveterås:

Intratympanal gentamycin behandling ved mb. menière. 

Der er i litteraturen god evidens for, at intratympanal gentamycin installation har en gavnlig effekt ved invaliderende mb. menière.
Behandlingen har som formål at destruere den vestibulære funktion på den pågældende side.

Der er risiko for, at hørelsen også kan tage skade ved denne behandling, hvorfor behandlingstilbud kun kan komme på tale, hvis hørelsen i forvejen er meget dårlig. I litteraturen angives risikoen for indre øre tab ved behandlingen til ca. 20 %.

Vi har i de senere år også foretaget denne behandling regelmæssigt her på sygehuset, og resultaterne heraf er sammenlignelige med nationale og internationale publikationer på området.
Indikationen for at tilbyde ovenstående behandling vil være:

• Svært invaliderende mb. menière med hyppige voldsomme svimmelhedsanfald.
• Betydelig hørenedsættelse på det pågældende øre. 
• Unilateral sygdom. 
• Normal MR-skanning.
  

Rent praktisk anvender vi følgende fremgangsmåde:
1. Efter henvisning visiteres patienten til en af afdelingens ørekirurger, der kan varetage behandlingen.
Ved det første ambulante besøg foretages en grundig undersøgelse inkl. en acusticovestibulærundersøgelse, og patienten informeres grundigt om behandlingen og dens formål.
Patienten henvises til MR-skanning.

2. Ved 2. besøg informeres patienten om resultatet af MR-skanningen samt tilbud om behandling. 

Der vil her være afsat ½ time til det ambulante besøg, og hvis patienten vil tage imod behandlingstilbuddet, gøres som følger:
Der foretages efter anlæggelse af lokalanæstesi på trommehinden med Fenol paracentese nedadtil henover runde vindues niche. 

Med en 2 ml sprøjte installeres gennem paracenteseåbningen med et brunt sug Hexamycin 40 mg/ml, indtil mellemøret er fyldt op. Det kan, for at få luften ud af mellemøret, nogle gange være hensigtsmæssigt at lægge en ekstra paracentese opadtil i trommehinden.

Endvidere kan man nogle gange have gavn af at fylde øregangen op med Gentamycin og anvende en Siegles tragt til ligesom at pumpe Gentamycin ind i mellemøret, således at man sikrer sig, at det fyldes helt op.

Herefter skal patienten ligge i ½-1 time med det behandlede øre opad, hvorefter patienten kan forlade ambulatoriet. Patienten skal have ledsager med.

Det aftales, at patienten møder dagen efter, og ovenstående procedure gentages.

3. Der aftales ambulante kontroller efter henholdsvis 1 og 6 måneder med vurdering af behandlingseffekt, og der gøres også ved disse undersøgelser en vestibulærundersøgelse for at sikre sig, at vestibulærfunktionen er udslukt.

I sjældne tilfælde, og hvis behandlingen ikke har haft den ønskede effekt, kan man evt. forsøge at gentage behandlingen.

Region Midtjylland

Regionshospitalet Viborg, læge Peter Illum:

Instruks:
Gentamycinbehandling for Menière's sygdom
Intratympanisk gentamycinbehandling for Menière's sygdom

Formål
Behandlingens formål er en kemisk destruktion af vestibulærorganets funktion for derved at forhindre et neuronalt input fra den syge side og samtidig fremkalde en central vestibulær kompensation gennem det indre øre på den modsatte side.

Mekanismer
Gentamycin er vestibulo-toksisk og ødelægger det sensoriske neuroepitel i vestibulum og semicirkulærkanalerne. I modsætning til andre aminoglucosider er gentamycin kun i ringe grad cochleotoksisk.

Patientudvælgelse
Behandlingen kan anvendes hos patienter med Menière sygdom, som ikke har responderet på anden medikamentel behandling. Behandlingen bør ikke anvendes hos patienter på eneste hørende øre.

Forundersøgelse
Forud for stillingtagen til gentamycinbehandlingen skal patienten være undersøgt grundigt og diagnosen være sikker. Der skal foreligge almindelig oto-rhino-laryngologisk og otoneurologisk undersøgelse, fuld audiologiskundersøgelse, vestibulærundersøgelse og CT- hhv. MR-skanning for at udelukke retrocochlear lidelse eller intrakraniel sygdom
På grund af gentamycins potentielle reno-toksicitet kræver patienter med nyrelidelser og patienter i diuretisk behandling speciel vurdering.

Procedure
Indgrebet foretages almindeligvis i lokalbedøvelse. Patienten lejres på ryggen med det afficerede øre vendende opad. Behandlingens mål er at instillere en gentamycinopløsning i mellemøret, foran det runde vindue. Adgangen til mellemøret kan foregår på forskellig måde. Gentamycinopløsningen kan appliceres med tuberculinsprøjte direkte gennem en paracenteseåbning.

En anden mulighed er at klappe trommehinden frem for derved at kunne inspicere det runde vindues niche. Dette foretrækkes af nøgle forfattere for at sikre sig, at der ikke forefindes et eventuelt slimhindedække af det runde vindue, som kunne forhindre penetrationen af gentamycin. Der isættes tubulationsdræn gennem hvilket der instilleres ca. 0,5 ml gentamycinopløsning med en koncentration på 40 mg / ml. Herefter bibeholder påtienten den indtagne stilling i én time. Efter et døgn gentages instillation af gentamycin, som dog nu appliceres gennem tubulationsdrænet.

Videre forløb
Alle patienter udvikler ukarakteristisk svimmelhed efter indgrebet, hvilket er udtryk for den vestibulære irritation, som gentamycinen udløser. Denne ubalance forsvinder over nogle dage. Hos de fleste vil den kaloriske respons aftage efter behandlingen, men resultatet af den kaloriske undersøgelse er ingen indikator for at gentamycinbehandlingen har haft effekt. Hørelsen kan forringes, hvilket patienterne skal gøres opmærksom på inden indgrebet. Ændring af tinnitus sker kun sjældent. Hos 80 - 85 % af de behandlede patienter ses ikke recidiv af svimmelhedsanfaldene efter behandlingen.

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Lars Vendelbo Johansen, overlæge, dr.med., lektor:
(svar modtaget i 2007) 

Vores behandling foregår i lokal anæstesi, og nedenfor er uddrag af vores procedurebog:
MENIÈRE'S SYGDOM (MHP. GENTAMICIN-BEHANDLING) Menière's sygdom kan karakteriseres ved symptomerne anfaldsvis svimmelhed, øresusen og fluktuerende hørelse, gående over i permanent perceptivt høretab.

Symptomerne antages almindeligvis at skyldes en manglende balance mellem produktion og resorption af endolymfe med tilhørende dilatation af det endolymfatiske hulrum.

Anfaldsudløsende antages at være rupturer i det endolymfatiske rums membraner, hvilket medfører en asynkron fyring fra de 2 vestibulærapparater, resulterende i svimmelhed.

Når andre konservative behandlingstilbud er udtømte (livsstilsændring, diuretika, antihistaminer, sedativa, o.a.), kan gentamicinbehandling overvejes.

Formålet med behandlingen
Ud fra ovenstående er det ønskeligt at kunne foretage en destruktion af den vestibulære del af det indre øre for at standse forekomst af svimmelhedsanfald.

Ved anvendelse af gentamicin søges indre øre påvirket med en så lille dosis af stoffet, at der foregår en kemisk destruktion af den vestibulære del af det indre øre, mens den koklære del af indre øre ikke påvirkes. På denne måde skulle det være muligt at standse svimmelhedsanfaldene, uden at der samtidig opstår høretab.

Metoden er velegnet som en rimelig effektiv behandling af Menière's sygdom med beskeden risiko for yderligere høretab.

Udvælgelse af patienter
Hos patienter med énsidig mb. menière, som ikke har responderet på anden medikamentel behandling, bør man overveje gentamicinbehandling. Gentamicinbehandling bør ikke anvendes på eneste hørende øre under hensyn til risikoen for høreskade.
Høretærskelen på det afficerede øre bør være 60 dB eller dårligere, eller øret skal have dårlig diskrimination eller svimmelheden være invaliderende.

Forundersøgelser
Inden stillingtagen til gentamicinbehandling af menière-patienter skal der foreligge fuld audiologisk undersøgelse, vestibulærundersøgelse, otoneurologisk undersøgelse og MR-skanning for at udelukke anden årsag til patientens gener. Patienter med nyrelidelse og patienter i diuretisk behandling kræver speciel vurdering.

Praktisk gennemførelse af behandling
Patienten skal have instilleret en lille gentamicindosis i mellemøret, så stoffet kan destruere sanseepitelet i den vestibulære del af det indre øre. Gentamicinen antages at trænge ind i det indre øre fra mellemøret via det runde vindue.

Ved første behandling instilleres i mellemøret via paracentese ca. 0,3 ml gentamicinopløsning med en koncentration på 40 mg/ml.
Patienten skal fastholde samme hovedposition, dvs. liggende på ryggen med hovedet drejet 30° mod den raske side og eleveret ca. 20°, i 1 time for at sikre et rimeligt tilbud af gentamicin til det indre øre. Efter 1 time skal patienten sidde op og synke nogle gange, for at gentamicinen kan forlade mellemøret og løbe ud igennem tuba. Dette kan patienten ofte konstatere ved, at der kommer en ny smag i munden.

Behandlingen kan gentages efter 6-8 uger, hvis effekten ikke er tilstrækkelig, evt. kan trommehinden klappes frem for at konstatere, at der ikke er slimhindefold over runde vindue. Også ved den behandling skal patienten forblive i horisontal stilling med hovedet drejet 30° mod det raske øre 1 time og derefter op at sidde eller stå.

Den kemiske destruktion af det indre øres vestibulære del indtræder i løbet af 3-7 dage, hvorved der opstår svimmelhed og irritationsnystagmus, evt. destruktionsnystagmus.

Optræden af svimmelhed nogle dage efter instillation af Gentamycin i mellemøret er således en tilsigtet effekt af behandlingen og et udtryk for, at stoffet udøver den ønskede virkning.

Svimmelheden er moderat og kan vare fra 3-8 uger afhængig af hvor meget gentamicin, der er kommet ind i det indre øre, og hvor meget sanseepitel, der var tilbage på behandlingstidspunktet i det syge øre.

Region Syddanmark

Vejle Sygehus, Øre-Næse-Halsafdelingen, ledende overlæge Knud Erik Outzen:

Vi anvender 2 indsprøjtninger på 2 på hinanden følgende dage. Det vil sige, man er indlagt en nat. Behandlingen foregår i lokalanæstesi. Vi anvender ikke dræn og vi anvender ikke pumpe. 

Sygehus Sønderjylland, Sønderborg, Høreklinikken, overlæge Kristian Otto Nielsen :

Der foretages gentamycininstillation i mellemøret som led i behandling af morbus menière. Efter at patienten er orienteret om fordele, ulemper og risici ved behandlingen foretages i lokal bedøvelse exploration af mellemøret og evt. membran over det runde vindue fjernes. Der instilleres herefter0,6ml gentamycin 40mg/ml.

Derefter anlægges dræn i trommehinden over det runde vindue.
Patienten er indlagt et par dage. Dagen efter afhængig af den kliniske tilstand instilleres 0,3ml gentamycin i mellemøret og drænet fjernes. Patienten følges ambulant.

Odense Universitetshospital, Overlæge Viggo Svane-Knudsen:

Vi anvender gentamycininstillationer som led i behandling af morbus menière. Vi anvender dræn og bruger lokalanæstesi. Behandlingen er ambulant. 

Sygehus Fyn, Svendborg, Øre-Næse-Halsafdelingen, overlæge Michael Dahlstrøm:

Vi tilbyder gentamycinbehandling til svære tilfælde af Menière, hvor der i forvejen er kraftig hørenedsættelse. Desuden tilbydes det til de patienter som har dropattakker.

De fleste patienter har forinden fået lagt et dræn med henblik på evt. Meniettbehandling. Installationerne foregår i lokalanæstesi to dage i træk og kan gentages, hvis der kommer nye anfald. Hvis ingen effekt, explorerer jeg øret for at se om der ligger en membran for det runde vindue. Vi bruger ikke pumpe. 

Region Sjælland

Sygehus Syd, Næstved sygehus, læge Søren Friis:

Der anlægges dræn i lokalanæstesi og gives to evt. tre installationer i cellen ved fenester rotundum (det runde vindue) dagligt, derpå udskrives patienten til kontrol efter en måned.
Søren Friis henviser, at han diskuterede denne fremgangsmåde med overlæge Søren Vesterhauge, da han (Søren Friis) tog det op i amtet.

Region Hovedstaden

Gentofte hospital, øre-næse-hals-afdeling E, lægerne Sven-Eric Stangerup og Per Caye-Thomasen:

I lokalbedøvelse anbringes først et ganske almindeligt ventilationsdræn i trommehinden. Herefter indsprøjtes gentamycin gennem drænåbningen. Det anvendte gentamycin indeholder 40 mg gentamycin/ml. Der indsprøjtes mellem ¾ og 1 ml, indtil mellemøret er fyldt. Patienten ligger herefter med det behandlede øre opad i cirka ½ time.

Behandlingen gentages efter cirka 2 uger, hvor man sprøjter gentamycinet igennem det tidligere anbragte dræn.

En tredje behandling efter yderligere 2 uger kan være påkrævet.

Patienterne gøres opmærksom på, at der er en risiko for at hørelsen tager skade ved selve indgrebet, så jeg er tilbageholdende med at anvende denne behandling hos patienter med meget god hørelse på det syge øre.

Rigshospitalet, København, øre-næse-halskirurgisk afdeling, overlæge Mads Klokker:

Gentamycinbehandling lokalt indsprøjtet i mellemøret gøres fortsat, men efterhånden sjældnere pga. bivirkninger inkl. (yderligere) hørenedsættelse. Et alternativ (når alle andre behandlinger er forsøgt) er nerveoverskåring via kraniel adgang, hvilket prof. Jens Thomsen på KAS Gentofte anbefaler.
Hvis behandling gøres dette ambulant.

Proceduren er lidt forskellig fra sted til sted. På KAS Gentofte har de - i hvert tilfælde tidligere - anvendt en pumpe som doserede gentamycin til mellemøret. Her har vi oftest indsprøjtet en svag oplysning (0,1ml) gentamycin ind i mellemøret dvs. på den modsatte side af trommehinden og gerne gennem et dræn hvis et sådan er til stede (og det er det ofte hos menièrepatienter, da dræn alene eller kombineret med Meniett-behandling er et af de mere virksomme behandlingsprincipper). Patienten skal herpå ligge i ca. 1 time med hoved drejet til modsatte side. Kan herefter rejse sig og komme hjem.

Det er nok vigtigt at pointere at det først er langt henne i behandlingsforløbet at man kan forsøge med gentamycinbehandling og at f. eks. en perilymfatisk fistel bør udelukkes (for eller risikerer man at gøre øret døvt med det samme!).

Desuden kan man med fordel vælge at foretage indgrebet på patienter hvor hørelsen allerede er dårlig. 

Nordsjællands hospital, Hillerød, Øre-Næse-Halsafdelingen, overlæge Troels G. Nielsen:

På øre-næse-halsafdelingen i Hillerød foretger vi gentamycinbehandling af behandlingsresistent mb. Menière. Vi foretager det stort set kun hos patienter med meget dårlig hørelse på øret. Det foretages ved installation af gentamycin i mellemøret gennem dræn eller paracentese i lokal anæstesi. Behandlingen foretages en eller flere gange afhængigt af behandlingsresultat.  
 

Samlet opgørelse ud fra de indkomne svar

• 0 % af de adspurgte sygehuse benytter i dag pumpe til gentamycinbehandling.
• 20 % foretager behandlingen uden dræn.
• 20 % behandler patienten stationær.
• 80 % foretager behandlingen med dræn.
• 80 % behandler patienten ambulant.

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus indgår ikke i optælling, da svaret først er modtaget i 2007.